Krankenversicherung

Krankenversicherung - Was ist das?

Das österreichische Gesundheitssystem ist eines der besten der Welt. Als Teil dieses Systems ist die private Krankenversicherung ein ergänzender Partner der gesetzlichen Krankenversicherung, da es auch im Gesundheitssystem Bereiche gibt, die private Anbieter besser als der Staat abdecken können. Die private Krankenversicherung gilt grundsätzlich in Österreich. Vertraglich vereinbarte Leistungen werden aber auch für Krankheitsbehandlungen im Ausland erbracht.

Die jeweiligen Höchstsummen der Leistungen und den eventuellen Selbstbehalt (also die vereinbarte Beteiligung an den entstehenden Kosten von Ihrer Seite) finden Sie in Ihrem Tarifblatt in der Leistungsübersicht Ihres Krankenversicherers. Allgemein gilt: je höher der Selbstbehalt, desto niedriger die Prämie.

Für eine genaue Information und um die für Sie beste maßgeschneiderte Variante auszuwählen, sollten Sie mit Ihrem Versicherungsberater Kontakt aufnehmen.

Wer ist versichert?

Versichert ist die im Versicherungsvertrag genannte Person. Die private Krankenversicherung soll ganz auf die persönlichen Bedürfnisse des Versicherten zugeschnitten sein, daher ist sie auch keine „Bündelversicherung“ mit Mitversicherungsmöglichkeit mehrerer Personen wie z. B. die Haushaltversicherung. Es gibt aber die Möglichkeit für werdende Mütter, für die Zeit der Schwangerschaft und einen abgegrenzten Zeitraum danach, sich selbst und das Baby gleich mit zu versichern.

Was ist versichert?

Die gesetzliche Krankenversicherung ist Teil unseres Gesundheitssystems und übernimmt als Pflichtversicherung die gesundheitliche Grundversorgung. Komplementärer Partner ist die private Krankenversicherung.

Die private Krankenversicherung bietet den Einsatz modernster Methoden, Sonderklasse im Krankenhaus, Wahlfreiheit bei Arzt und Krankenhaus etc. Sie wird individuell auf Ihre Bedürfnisse abgestimmt. Ihr Versicherungsberater unterstützt Sie gerne! Folgende Vertragsmöglichkeiten stehen Ihnen zur Verfügung:

• Krankengeldversicherung
• Krankenhaus-Taggeldversicherung
• Pflegeversicherung
• Reisekrankenversicherung
• Spitalskostenversicherung
• Versicherung der Kosten ambulanter ärztlicher Betreuung
• Versicherung der Kosten von konservierender Zahnbehandlung und Zahnersatz

Versicherungsschutz
Der Versicherungsschutz beginnt nach Zahlung der Erstprämie und Zusendung der Polizze. Zudem müssen die im Vertrag vereinbarten Wartezeiten abgelaufen sein.

Der Versicherungsschutz gilt grundsätzlich nicht

• während der Wartezeiten
• wenn Fragen nach früheren Krankheiten falsch oder unvollständig beantwortet wurden
• bei Prämienrückstand nach Ablauf der Mahnfrist
• bei kosmetischen Behandlungen
• bei Entwöhnungskuren
• bei vorsätzlich herbeigeführten Krankheitsfällen oder Unfällen

Es besteht jedoch die Möglichkeit, mit Ihrer Versicherung individuelle Vertragsbedingungen zu vereinbaren.

Freie Wahl für Arzt und Krankenhaus
Mit dem Abschluss einer privaten Krankenhauskostenversicherung können Sie Arzt und Krankenhaus individuell auswählen. Vergewissern Sie sich aber vor Antritt der Behandlung, ob die Kosten für Ihre geplante Behandlung von Ihrer Versicherung übernommen werden und ob das gewünschte Spital Vertragspartner Ihrer Versicherung ist.

Achtung: Nicht alle Einrichtungen werden von den Versicherungsunternehmen als Spitäler anerkannt (wie zum Beispiel bestimmte Sonderkrankenanstalten, Kuranstalten und Genesungsheime, Rehabilitationszentren und Altersheime).

Wartezeiten
Normalerweise beginnt der Versicherungsschutz nach Übersendung der Polizze und Bezahlung der ersten Prämie. In der privaten Krankenversicherung kommen noch Wartezeiten hinzu. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Diese entfällt

• bei akuten Infektionskrankheiten
• bei Unfällen
• wenn Familienangehörige in bestehende Verträge aufgenommen werden.

Bei bestimmten Behandlungen können die Wartezeiten sogar über die drei Monate hinausgehen:

• Bei Physiotherapie, Zahnbehandlung, Kieferorthopädie, Zahnersatz beträgt die Wartezeit bis zu acht Monaten.
• Bei Entbindungen bis zu neun Monaten.
• In der Pflegeversicherung bis zu drei Jahren.

Achtung: Für Vorerkrankungen können gesonderte Wartezeiten vereinbart werden.  

Regelungen für den Versicherungsschutz

Der Versicherungsfall ist dann eingetreten, wenn sich der Versicherte einer ärztlichen Behandlung unterziehen muss. In der Spital-Taggeldversicherung braucht man eine Aufenthaltsbestätigung des Spitals. In der Krankenhauskostenversicherung stellt die Versicherung für Spitalsaufenthalte eine Kostenübernahmeerklärung aus und rechnet dann direkt mit dem Spital ab. In den anderen Fällen muss der Versicherungsnehmer die angefallenen Behandlungskosten bezahlen und kann anschließend die Rechnungen bei der Versicherung einreichen.
Die private Krankenversicherung bietet den Einsatz modernster Methoden, Sonderklasse im Krankenhaus, Wahlfreiheit bei Arzt und Krankenhaus etc. Sie wird individuell auf Ihre Bedürfnisse abgestimmt. Ihr Versicherungsberater unterstützt Sie gerne! Folgende Vertragsmöglichkeiten stehen Ihnen zur Verfügung:

Wichtige Daten auf den Rechnungen/Aufenthaltsbestätigung:

• Vor und Zuname, Geburtsdatum und Adresse der behandelten Person
• genaue Bezeichnung der Krankheit
• Angaben über Leistungen des Arztes und des Spitals im Detail
• Honorare und Kosten für diese Leistungen
• Beginn und Ende der Behandlung
• Polizzennummer

Nicht versichert

• Behandlungen während der Wartezeit
• wenn bei der Antragstellung die Fragen nach früheren Krankheiten unvollständig oder unrichtig beantwortet wurden
• wenn trotz Mahnung keine Prämien einbezahlt werden
• vorbeugende Maßnahmen, wie z. B. die Zeckenschutzimpfung
• kosmetische Behandlungen
• Entwöhnungskuren
• Pflegefälle
• vorsätzlich herbeigeführte Krankheitsfälle oder Unfälle (auch Behandlungen wegen Alkoholmissbrauch etc.)

Prämienhöhe; Prämienrückvergütung; automatische Prämienanpassung Die Bemessung der Prämie hängt von verschiedenen Kriterien ab, zum Beispiel vom Alter oder dem Gesundheitszustand zu Beginn (bzw. Änderung) des Vertrages, vom Geschlecht des Versicherten, vom Tarif. Die Versicherungen haben sich bei den meisten Verträgen verpflichtet, die Leistungen – damit verbunden auch die Prämien – jeweils den steigenden Spitalskosten und Arzthonoraren anzupassen. So bleibt der Wert der Krankenversicherung immer erhalten. Eine automatische Anpassung erfolgt ohne neuerliche Wartezeiten für Mehrleistungen, ohne Altersbegrenzung und ungeachtet eines seit Abschluss verschlechterten Gesundheitszustandes.

Abgelehnt kann eine Leistungs- bzw. Prämienanpassung zwar (innerhalb von vier Wochen und schriftlich eingeschrieben) werden, dann müssten aber allfällige Differenzbeträge selbst bezahlt werden. Überschüsse, die sich aus der Jahresabrechnung ergeben, werden von der Versicherung in einem Fonds zur Prämienrückvergütung gesammelt und an die Versicherten ausgezahlt oder dem Prämienkonto gutgeschrieben – auch hier kommt es auf den jeweiligen Tarif an.

Wichtig ist, dass Krankenversicherungsprämien als Sonderausgaben entsprechend den Regelungen des Einkommenssteuergesetzes geltend gemacht werden können. Die notwendige Prämienbestätigung erhalten Sie von Ihrer Versicherung.

Ende des Versicherungsvertrages Enden kann der Vertrag bei Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland oder bei dauerndem Auslandsaufenthalt, bei Tod des Versicherten oder durch Kündigung.

Eine Kündigung ist unter verschiedenen Voraussetzungen möglich:
Durch Sie als Versicherungsnehmer, wenn nichts anderes vereinbart wurde:

• zum Ende einer jeden Versicherungsperiode unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem bis zu drei Monaten (je nach Versicherungsbedingung)
• bei Leistungsminderung
• bei Prämienerhöhung ohne gleichzeitiger Leistungserhöhung

Die Versicherung kann nur in Sonderfällen (Ausnahme: Gruppenversicherung, Pflegegeldversicherung, kurzfristige Krankenversicherung) kündigen, zum Beispiel wenn der Versicherungsnehmer oder der Versicherte durch Täuschung eine Leistung zu erhalten versucht, wenn die vorvertragliche Anzeigepflicht innerhalb von drei Jahren ab Vertragsabschluss schuldhaft verletzt wurde (wenn z. B. der Antragsteller bei Vertragsabschluss eine bestehende oder durchgemachte Erkrankung verschweigt) oder wenn die Prämien trotz Mahnung nicht bezahlt werden.  

Krankenversicherung in Österreich

Die Krankenversicherung ist in Österreich von zwei, einander ergänzenden Organisationsformen geprägt. Zum einen von der gesetzlichen Sozialversicherung, einer gesetzlichen Pflichtversicherung sowie von der privaten, auf freiwilliger Basis beruhenden Krankenversicherung.

1. Verhältnis gesetzliche-private Krankenversicherung Die gesetzliche Sozialversicherung stellt für nahezu alle Berufsgruppen - unabhängig von deren Einkommenshöhe - eine Pflichtversicherung dar. Etwa 99 % der österreichischen Bevölkerung stehen unter dem Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Versicherungspflicht knüpft an die Erwerbstätigkeit an.
Da kein Wahlrecht für den einzelnen Versicherungsnehmer besteht, eine gesetzliche oder private Krankenversicherung zu wählen, werden in Österreich private Krankenversicherungsverträge fast ausnahmslos als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen.
Im Rahmen einer Novellierung des Sozialversicherungsrecht wurden auch alle Werkvertragsnehmer, die einen gewissen Umsatz überschreiten oder eine gewisse Zeitspanne für ein und denselben Auftraggeber tätig sind, der Versicherungspflicht unterworfen. Diese Änderung stand vor allem unter dem Aspekt, die finanziell angespannte Lage der Sozialversicherungsträger etwas zu erleichtern.

2. Annahmezwang In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht Annahmezwang für alle Erwerbstätigen während private Krankenversicherungen aufgrund freier Vereinbarungen geschlossen werden.

3. Prinzipien der Beitragsentrichtung

	Arbeiter	Angestellte
Krankenversicherung	7,65 % (3,70% - Dienstgeberanteil, 3,95% - Dienstnehmeranteil)	7,65 % (3,83% - Dienstgeberanteil, 3,82% - Dienstnehmeranteil)
Unfallversicherung	1,4 % (nur Dienstgeber)	1,4 % (nur Dienstgeber)
Pensionsversicherung	22,8 % (12,55% - Dienstgeberanteil, 10,25% - Dienstnehmeranteil)	22,8 % (12,55% - Dienstgeberanteil, 10,25% -Dienstnehmeranteil)

Das zur Berechnung der Beiträge herangezogene Gehalt ist durch eine gesetzliche „Höchstbeitragsgrundlage”, von € 4.530,-- begrenzt. Angehörige des Versicherten sind mitversichert, ohne dass dies Auswirkungen auf die Höhe der Beiträge zur Sozialversicherung hätte. Im Gegensatz zu den gesetzlich festgelegten Beiträgen der gesetzlichen Krankenversicherung wird das Versicherungsverhältnis in der Privatversicherung durch frei vereinbarte Verträge geschlossen, die Berechnung der Prämien erfolgt nach versicherungsmathematischen Kriterien, in Abhängigkeit vom jeweiligen Risiko, dessen Alter, Gesundheitszustand, und Geschlecht.

4. Leistungen Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung besteht für die Behandlung wegen Krankheit und Unfällen jeglicher Art und erbringt Sachleistungen (Krankenbehandlung = ärztliche Hilfe bei Vertragsärzten), Spitalspflege, falls erforderlich auch den Transport vom/zum Spital, medizinische Hauskrankenpflege, Mutterschaft (Pflege in einem Spital + Entbindungsheim), Zahnbehandlung, Zahnersatz, Gesundenuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und Rehabilitationsmaßnahmen und Geldleistungen in Form des Krankengeldes, wenn kein Anspruch auf Lohnfortzahlung besteht oder halbes Krankengeld bei halber Lohnfortzahlung, in gesetzlich vorgegebenem Rahmen. Angesichts des hohen Anteils an Sozialversicherten in der österreichischen Bevölkerung obliegt der privaten Krankenversicherung die Funktion, der Vorsorge für die Inanspruchnahme von Ärzten, die in keinem Vertragsverhältnis zum zuständigen Versicherungsträger der gesetzlichen Sozialversicherung stehen oder für die Abdeckung der Kosten eines erhöhten Komforts in der Sonderklasse des jeweiligen Krankenhauses oder in einem Privatspital.

5. Organisation der Sozialversicherung Die Aufgaben der Sozialversicherungsträger werden nicht von staatlichen Verwaltungsbehörden wahrgenommen, sondern von eigenen dezentralisierten Institutionen nach dem Modell der Selbstverwaltung. Die Selbstverwaltung der verschiedenen Sozialversicherungsträger, die hinsichtlich der Zuordnung der Versichertengruppen an die jeweilige Beschäftigungssituation der versicherten Personengruppen oder regionale Gesichtspunkte anknüpft, wird vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger koordiniert.

Während die gesetzliche Krankenversicherung sozialpolitische Zielsetzungen verfolgt und Grundversicherungsschutz für eine möglichst breite Bevölkerungsschicht garantiert, dient die private Krankenversicherung in erster Linie dem Einzelnen zur Sicherung darüber hinausgehender individueller Interesse und auch den Unternehmen, da der Anteil der Gruppenkrankenversicherung nicht unwesentlich zur betrieblichen Krankenvorsorge ihrer Mitarbeiter beiträgt.

Private Krankenversicherung Die private Krankenversicherung wird in ihren beiden Hauptformen derKrankenhauskostenversicherung und der Taggeldversicherung angeboten. Die Leistungen sind abhängig vom jeweiligen gewählten Tarif. Die Krankenversicherer verwenden viele differente Tarife und unterschiedliche Allgemeine Versicherungsbedingungen. Es gibt keine Musterbedingungen für den österreichischen Markt mehr. Aufgrund der Novelle zum Versicherungsvertragsgesetz von 1994 wurden erstmals wichtige Bestimmungen, die vormals in den Allgemeinen Bedingungen geregelt waren, in eigene spezifische Bestimmungen für die Krankenversicherung im Versicherungsvertragsgesetz übernommen: Die Krankenversicherung ist als ein “lebenslanges Vertragsverhältnis” - mit Ausnahme der Gruppenversicherung, der Krankengeldversicherung und der Zahnversicherung konzipiert, sodass Befristungen und ein ordentliches Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen werden. Für die Prämienanpassung mussten aufgrund des Wegfalls der Tarifgenehmigung und der lebenslangen Dauer der Verträge objektivierbare und überprüfbare Anpassungsfaktoren vorgesehen werden. Als Anpassungskriterien gelten:

• Ein vereinbarter Index
• Die Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung der Versicherten dieses Tarifes
• Die Häufigkeit der Inanspruchnahme der Leistungen und deren Aufwendigkeit bezogen auf die Versicherten dieses Tarifes
• Kostensteigerungen der gesetzlichen Sozialversicherungen
• Änderungen im Gesundheitswesen

Der Krankenversicherer hat zwingend eine Alterungsrückstellung zu bilden, um zu verhindern, dass die höhere Krankheitsanfälligkeit der älteren Menschen, die meist über geringere Einkommen verfügen, dazu führt, dass die Prämien entsprechend dem Risiko ansteigt. Aus diesem Grunde sind die Prämien der jüngeren Versicherten um (Ø 10 %) höher als ihrem Risiko entspricht. Diese über Jahre gebildeten Rückstellungen schaffen einen Polster aus dem gemeinsam mit den weiteren Prämien die steigenden Krankheitskosten abgegolten werden können. Falls die Kosten im Gesundheitswesen gleich bleiben würden, was nicht der Fall ist, würde es zu keiner altersbedingten Prämiensteigerung kommen.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich grundsätzlich auf die Behandlung von Krankheiten, die während des Bestandes des Versicherungsvertrages entstanden sind, - außer anderslautenden Vereinbarungen - von Vertragsbeginn an ist üblicherweise eine Wartezeit vorgesehen, die dazu führt, dass für die während dieser Zeit behandelten Erkrankungen bis zum Abschluss der Behandlung dieser Erkrankung kein Versicherungsschutz besteht. Die Wartezeit entfällt üblicherweise bei Unfällen und bestimmten Infektionskrankheiten. Der Versicherungsschutz tritt also in vollem Umfang erst nach Ablauf der Wartezeit in Kraft (mindestens 3 Monate, besondere Wartezeiten 6 Monate oder 12 Monate).

Eine Besonderheit besteht in der Prämienrückerstattung bzw. Gewinnbeteiligung bei bestimmten Tarifen an die Versicherten, die über einen gewissen Zeitraum keine Versicherungsleistungen in Anspruch nahmen. 9 Versicherungsunternehmen mit Hauptsitz in Österreich betreiben die Krankenversicherung, davon 7 die Krankenhauskostenversicherung, 9 die Krankenhaustagegeldversicherung, 5 die Krankengeldversicherung, 5 die Zahnkostenversicherung, 4 die Pflegetaggeldversicherung und 3 die Pflegekostenversicherung.

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